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Noticias y Eventos
Por Neal W. Pollock, Ph.D., Centro de Medicina Hiperbárica y Fisiología Ambiental, Duke University Medical Center Durham, NC 27710 Históricamente la comunidad de medicina del buceo ha mantenido una posición conservadora y ha concluido que la diabetes mellitus insulino dependiente (DMID) debe ser una contraindicación absoluta para participar en el buceo scuba. Las controversias sobre este punto de vista han aumentado en los últimos 20 años. Reconocer que un buen número de buzos con diabetes están buceando exitosamente – abierta o clandestinament e - ha llevado a muchos a creer que es el momento de reconocer este hecho y volver a examinar la posición concerniente a la diabetes y el buceo. Este taller sobre diabetes y buceo fue patrocinado conjuntamente por la Undersea and Hyperbaric Medical Society – UHMS (Sociedad de Medicina Hiperbárica y Submarina) y Divers Alert Network (DAN) para reunir expertos y partes interesadas de dentro y fuera de la comunidad internacional del buceo. Los Co-organizadores fueron el Dr. Guy Dear, el Dr. Neal Pollock y Donna Uguccioni. La reunión se llevó a cabo el 19 de junio de 2005 en Las Vegas, Nevada, Estados Unidos de América, después de la reunión científica anual de la UHMS. Los objetivos del taller fueron revisar la información existente, y si los participantes lo consideraban apropiado, producir lineamientos de consenso para tratar de la diabetes y el buceo recreativo. Más de 50 personas de siete países, en su mayoría médicos e investigadores participaron en las discusiones. La lista de los participantes y sus afiliaciones se encuentran al final del documento de procedimientos. Nueve ponentes invitados describieron la información y experiencia reunida alrededor del mundo. El Dr. Guy Dear (USA) dio los puntos de partida. El Sr. Steve Prosterman (USVI) dio una valiosa descripción de su experiencia personal tanto con la diabetes como con la diabetes y el buceo. El Dr. Eugenio Cerosimo (USA) presentó un resumen del estado actual del arte en el manejo clínico de la diabetes mellitus. El Dr. Chris Edge (UK) reviso 14 años de información, con un total aproximado de 14000 buceos, de buzos del Reino Unido con diabetes. El Dr. Dan Lober (USA) representó a la American Diabetes Association (Sociedad Americana de Diabetes) y presentó un resumen de la discriminación y asuntos legales referentes a personas con diabetes. Donna Uguccioni (USA) revisó 12 años de información reunida a través del esfuerzo de los afiliados a DAN, incluyendo estudios, talleres y estudios observacionales. El Dr. Duke Scout (USA), director médico del programa SCUBA de YMCA, describió el programa de YMCA América que ha sido usado para entrenar en el buceo a personas con diabetes durante los últimos 10 años. El Dr. Alexis Tabah (Francia) compartió información de investigación de dos campos de estudio sobre buzos con diabetes que se llevaron a cabo en Francia y revisó el reciente desarrollo de leyes que permiten el buceo recreativo a personas con diabetes. El Dr. Warren Silberman (USA) describió las políticas de la U.S. Federal Aviation Administration (Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos) que desde hace nueve años permite la emisión especial de certificados médicos a individuos con diabetes para licencias de aviación (no comerciales) de tercera clase. El Dr. Simon Mitchell (NZ) cerró esta parte de la presentación entregando una lista en borrador de los lineamientos para bucear con diabetes desarrollada a partir la literatura publicada. La transcripción editada del taller revela la profundidad de las discusiones y la controversia que rodean cada uno de los lineamientos presentados más adelante. Algunos puntos fueron fácilmente resueltos y otros fueron más contenciosos, pero todos finalmente fueron resueltos gracias al compromiso y consenso. El nivel general de acuerdo para cada punto está indicado en este resumen. Los participantes en este taller acordaron que la información disponible apoya la posición de que por lo menos a algunos sujetos con diabetes se les debía permitir bucear. No hubo gran desacuerdo con este punto fundamental. La discusión se baso en los puntos específicos de quién y cómo. Al inicio de la discusión surgieron dos temas importantes. El primero relacionado con el alcance de las deliberaciones. Se acordó que la discusión tenía que limitarse al buceo recreativo. Los asuntos relacionados con el buceo profesional requerirán futuras discusiones particulares. El segundo punto fue la naturaleza del producto que sería producido por el esfuerzo del grupo. Se acordó que sería generada una serie de recomendaciones o lineamientos, no reglas. Los participantes estuvieron de acuerdo en que puede haber diferencias justificables en los lineamientos aceptables, y que los grupos interesados deben ser flexibles para usar los lineamientos de la mejor forma que sirvan a las necesidades de su comunidad. La lista en borrador entregada por el Dr. Mitchell sirvió como ejemplo para guiar la discusión. Los lineamientos de consenso, como el formato en borrador, se agruparon bajo tres secciones: selección y seguimiento, alcance del buceo y manejo de la glucosa el día del buceo. La sección de selección y seguimiento inició con el texto en general indicando la importancia del monitoreo de otras condiciones excluyentes (ej. Epilepsia, enfermedad pulmonar) y una cuidadosa consideración del contexto en el cual se pueda llevar a cabo el buceo. Este incluye la inmersión, el potencial de lugares de buceo extremadamente lejanos, remotos, y el alto riesgo normal de enfermedades cardiacas involucradas en muertes en el buceo. Luego, la sección definió los limites de edad (18 años o mayores con posibilidad de bajarlo a 16 años con un entrenamiento especial), la frecuencia de evaluación médica (al menos una vez al año), períodos mínimos de tiempo desde el punto de inicio o modificación de tratamiento para empezar o volver a bucear (tres meses a partir del inicio o alteración del tratamiento con hipoglucemiantes orales y un año a partir del inicio de tratamiento con insulina), disposición de historial de hipo e hiperglucemia que requirió la intervención de una tercera persona (ninguna en el año anterior) hipoglucemia desapercibida (ningún historial permitido), resultados recientes de hemoglobina glicosilada (HbA1c) (mayor evaluación y posiblemente modificación del tratamiento recomendada para valores >9 por ciento) y complicaciones secundarias (ninguna puede ser importante). La sección también habla sobre la importancia de que los candidatos demuestren que conocen bien la dieta, ejercicio, estrés, temperatura y niveles de glucosa en sangre, así como la necesidad de monitorear la isquemia silenciosa. Finalmente la sección trató sobre la necesidad de que los candidatos estén de acuerdo en seguir los protocolos de diabetes y buceo así como dejar de bucear y buscar ayuda en caso de algún evento adverso que se pueda relacionarse con la diabetes. Se discutieron muchos aspectos relacionados con la edad mínima. Se reconoció el mérito de los miembros de la familia involucrados en la capacitación y provisión de refuerzos positivos para las personas con diabetes. Se discutió también la necesidad de ser consistentes con la aplicación de reglas públicas. La selección de duraciones mínimas adecuadas entre el inicio o alteración del tratamiento fue contenciosa. Los participantes favorecieron una variedad de intervalos. Finalmente se tomó una posición más conservadora. La importancia de descalificación con base en la reciente historia de hipoglucemia extrema, hiperglicemia o sensación de hipoglicemia fue ampliamente aceptada. Igualmente se aceptó la importancia del entendimiento de la enfermedad, la responsabilidad personal, y el deseo/habilidad para monitorearse en forma adecuada. Se discutió y rechazó la opción de recomendar descalificación basados en un historial de visitas de emergencia a un hospital por cualquier condición relacionada con la diabetes. La necesidad para un criterio de HbA1c fue contencioso. Algunos sentían que no era un criterio adecuado; otros prefirieron un criterio de inclusión y exclusión alto y bajo. Las consideraciones clave incluyeron el reconocimiento de que un control riguroso que puede asociarse con una mayor frecuencia de eventos de hipoglicemia y la utilidad de las mediciones para propósitos de consulta. La discusión de complicaciones secundarias de diabetes reflejó la importancia de monitorear y proteger a largo plazo la salud de los diabéticos. La relativamente alta frecuencia de alteraciones cardiacas en los incidentes de buceo y el potencial para desarrollo acelerado de enfermedad coronaria en personas con diabetes hizo que se recomendara fuertemente monitorear por isquemia silenciosa en candidatos mayores de 40 anos de edad. El texto del lineamiento que se refiere a complicaciones secundarias e isquemia silenciosa se mantuvo de una manera general reconociendo las limitaciones de la información de investigación disponible y las diferencias potenciales regional/nacional al monitorear y las normas de evaluación estándares según la región. Se espera que esta sección evolucione en cuanto haya más información disponible. El valor de una revisión anual y la importancia de que el buzo asuma la responsabilidad de manejar su enfermedad fueron generalmente aceptados. Hubo discusiones en cuanto a las recomendaciones adecuadas para el entrenamiento de los médicos. Mientras se reconocieron las habilidades de los diabetólogos y oficiales médicos de buceo, también se reconoció que hay limitación en la disponibilidad de médicos especialista entrenados. Se decidió que al momento, era suficiente aceptar médicos con conocimientos sobre tratamiento de diabetes y que hayan completado cualquier curso de postgrado sobre medicina de buceo. La sección sobre alcances del buceo trató sobre los limites de profundidad (100 fsw [30 msw]), obligación de descompresión y ambientes confinados, tiempo de buceo (<60 minutos), la necesidad de informar a los compañeros de buceo sobre su enfermedad y la respuesta adecuada a efectos adversos, el estado diabético del compañero (recomendado que no sea diabético) y recomendaciones para evitar las situaciones que pueden desencadenar o exacerbar los eventos hipoglicémicos. Los asistentes estuvieron de acuerdo ampliamente en que los buzos con diabetes deben de evitar situaciones en que el acceso directo a la superficie esté restringido (buceos con descompresión obligada y en ambientes confinados), aquellos que pueden crear situaciones que pueden confundirse potencialmente con hipoglicemia (específicamente narcosis por nitrógeno), y los que esperan aumentar la posibilidad de eventos hipoglucémicos (buceos prolongados, fríos o difíciles). Hubo más debate respecto a los tiempos máximos de buceo. Las posiciones favorecieron una variedad de máximos recomendados y la discreción del individuo. El texto final sobre el tiempo de buceo refleja un compromiso entre los puntos de vista extremos. Se discutieron y rechazaron las opciones para incluir lineamientos en un máximo de buceos llevados a cabo en un día y/o un intervalo mínimo de superficie entre buceos. Los asistentes estuvieron de acuerdo ampliamente en que es importante que los buzos informen a sus compañeros de buceo sobre su condición. Hubo mayor controversia al discutir si era adecuado que dos buzos con diabetes bucearan juntos. Uno de los comentarios fue que dos buzos con diabetes podían bucear en un grupo mayor. Al final la recomendación favoreció una posición conservadora. La sección sobre el manejo de la glucosa el día del buceo inició haciendo notar que los protocolos de monitoreo de glucosa en sangre se aplican a personas con diabetes cuyos medicamentos puede ponerlos en riesgo de sufrir de hipoglucemia. También trató luego sobre la importancia de la auto evaluación para saber si se está apto para bucear, como se recomienda a todos los buzos, y muchos procedimientos específicos para el manejo de la diabetes. La preparación anticipada incluyó la modificación individual previa al buceo de los agentes hipoglucemiantes orales o aplicación de insulina e ingesta de carbohidratos, la atención sobre la hidratación y una auto evaluación a conciencia antes de bucear. Las mediciones estándar incluyeron niveles mínimos de glucosa previo al buceo de (150 mg·dL-1 [8.3 mmol·L-1]), repetición de medidas de glucosa en sangre antes del buceo para garantizar una tendencia estable o en aumento (monitoreo nominal planeado a aproximadamente 60 minutos, 30 minutos antes y justo antes de bucear), los niveles máximos de glucosa en sangre previo al buceo (300 mg·dL-1 [16.7 mmol·L-1]) y prueba de glucosa en sangre después de bucear (repetida en un período de 12 a 15 hrs. después del buceo). Dentro de los suministros necesarios que se deben tener disponibles se incluyen la glucosa oral y glucagon parenteral. Guardar una bitácora de los buceos, resultados de pruebas de glucosa en sangre e intervenciones diabéticas relacionadas con buceos. Los participantes estuvieron ampliamente de acuerdo sobre lo importante de la mayoría de elementos de esta sección: la auto evaluación de la salud antes de bucear, tanto los buzos como sus acompañantes deben tener disponible alguna forma ingerible de glucosa oral; si es necesario los buzos deben subir a superficie antes de ingerir glucosa; tener disponible glucagon parenteral en la superficie; hacer a la medida los regímenes de medicamentos juntamente con el buceo (planeado antes del buceo o bajo circunstancias muy bien controladas); la medición de glucosa antes y después del buceo, la corrección en aumento de los niveles óptimos; la hidratación adecuada; y el registro de buceos y toda la información pertinente para el manejo de la diabetes. Hubo controversia sobre la frecuencia en la medición de glucosa en sangre, la necesidad de especificar los niveles antes del buceo, los niveles óptimos y aceptables de glucosa en sangre antes del buceo y la duración adecuada del monitoreo de glucosa en sangre después del buceo. Los argumentos para recomendar el monitoreo mínimo obligatorio y una mayor libertad para el buzo se basaron mayormente en el registro de buceo con mínimo de riesgo en un grupo mínimo monitoreado en el Reino Unido. Los argumentos por un monitoreo más cuidadoso y obligatorio favorece el potencial de los lineamientos de ser más útiles a las personas, tanto buzos con diabetes como médicos profesionales, que tienen poca experiencia en el manejo de la diabetes y/o el buceo. Las recomendaciones finales reflejaron una posición conservadora de requerir la repetición de pruebas de glucosa en sangre y valores mínimos y máximos definitivos. El borrador de los lineamientos se completó al final del taller. Luego se mejoró después de la reunión por los que planearon el taller. El texto mejorado y una trascripción editada de la discusión fueron distribuidos a los participantes en forma electrónica. Cada uno fue invitado a enviar comentarios. Los cambios se pusieron en circulación para estimular una mayor discusión electrónica. Los lineamientos dados al inicio de este documento de procedimientos representan el texto final producido después de integrar toda la información recibida. En la Tabla 1, aparece una versión resumida delos lineamientos finales. Los participantes en este taller vieron los lineamientos como un trabajo en progreso. Esperamos futuras mejoras e inclusive modificaciones sustanciales a manera que nuestro conocimiento sobre el tema de la diabetes y el buceo avancen. Es importante que cualquier persona que tenga preguntas consulte a médicos con conocimientos tanto de medicina de buceo como en el tratamiento de la diabetes. El progreso en el futuro se facilitará por los esfuerzos en dos direcciones. Lo primero es el apoyo continuo y la promoción de iniciativas para recaudar información relevante sobre diabetes y buceo. Lo segundo es el desarrollo de programas y relaciones para educar a los individuos que padecen diabetes y bucean o están interesados en bucear y aquellos que pudieran involucrarse profesionalmente con los buzos que padecen diabetes. Este último grupo incluye agencias certificadoras, profesionales del buceo, monitores médicos que traten temas de calificación y necesidades emergentes, y el público que bucea buceo en general. Tabla 1: guías para el buceo recreativo y la diabetes - Resumen (1) Selección y vigilancia
Alcance del buceo
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RESUMEN EJECUTIVO
